Numéro d'assurance nationale

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Genre d’accident

Dommage dentaire

Accident

Accident-bagatelle (incapacité de travail jusqu'à max. 3 jours dont accident)

Rechute

Date du sinistre

Temps

numéro du premier accident

Date du premier accident

Lieu de l'accident

Lieu de l'accident NPA

Lieu de l'accident Lieu

Description de l’accident

Personne(s) impliquée(s)

Existe-t-il un rapport de police?

Oui

Non

Blessure Partie du corps Veuillez sélectionner ... aine articulation de la hanche autres lésions internes avant-bras bras cheville choc (psychique) coccyx (fesses) coeur colonne vertébrale cervicale cou coude crâne / cerveau cuisse dents doigts dos foie genou jambe mâchoire métacarpe (sans les doigts) métatarse (sans les orteils) nez oeil oreille orteils parties génitales plusieurs zones des extrémités inférieures plusieurs zones des extrémités supérieures poignet polytraumatisé poumon rate rein thorax (côtes, cage thoracique) tout le corps (effet systématqie) vertrèbres thoraciques vertèbres lombaires vessie visage épaule Veuillez sélectionner ... gauche droit des deux côtes indéterminé

Nature de la lésion Veuillez sélectionner ... autre atteinte blessure par balle brûlure brûlure par agent caustique contusion corps étranger coupure déchirure détachement/perte entorse colonne fracture inflammation intoxication luxation morsure piqûre torsion / foulure tuméfaction écorchure écrasement élongation

Incapacité de travail?

Non

Oui

Y a-t-il à nouveau une capacité de travail?

Non

Oui

Premiers soins par (médecin, hôpital, clinique)

Suite du traitement par (médecin, hôpital, clinique)

Accident non professionnel : L'accident s'est-il produit pendant une période de mesures relatives au marché du travail?

Non

Programme d'emploi temporaire / Semestre de motivation / Entreprise d' entraînement

Stage professionnel / Mesure de formation

Accident professionnel : Avez-vous subi l'accident en exécutant une mesure relative au marché́ du travail?

Non

Programme d'emploi temporaire / Semestre de motivation / Entreprise d' entraînement

Stage professionnel / Mesure de formation

Gain intermédiaire : Avez-vous travaillé ou auriez-vous dû travailler le jour d'accident?

Non

Oui

Autres prestations d' assurances sociales : Avez-vous déjà droit à une indemnité journalière ou à une rente d'une caisse-maladie, de la Suva ou d'une autre assurance-accidents obligatoire, de l' assurance-vieillesse et survivants, d'une in- stitution de prévoyance professionnelle, de l'assurance militaire ou à une indemnité en cas de maternité?

Non

Oui Veuillez sélectionner ... Allocation de maternité Assurance-invalidité Assurance-maladie Assurance-militaire Assurance-vieillesse et survivants Evolution de la prévoyance professionnelle SUVA autre assurance-accidents

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Veuillez m'envoyer une copie de ma déclaration d'accident